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Le fasi di trattamento

Determinare le cause dell’infertilità può essere un procedimento lungo, che può allungare i tempi di inizio del trattamento.

Ogni percorso deve essere programmato accuratamente. In particolare, le procedure FIVET e ICSI richiedono una tempistica molto precisa. È necessario pensare a lungo termine, al fine di evitare delusioni e frustrazione.

Un ciclo FIVET consiste di svariate fasi, descritte di seguito in dettaglio. Ogni trattamento è accuratamente personalizzato, motivo per cui le procedure di seguito elencate possono subire delle variazioni.

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La fase di preparazione


Nella maggior parte dei casi, si inizia il trattamento nella seconda metà del ciclo, prima della stimolazione. Somministrando un analogo del GnRh, viene ridotta la produzione corporea di ormoni della fertilità.

Tramite questo processo, chiamato "down regulation", è possibile sia programmare e controllare meglio il ciclo di stimolazione, che evitare un’ovulazione precoce e, come conseguenza, scegliere il momento giusto per l’induzione dell´ovulazione.

Questo metodo è stato usato per tanti anni in tutto il mondo, ed ha portato ad una notevole riduzione di cicli di trattamento interrotti.

Per una pianificazione migliore del ciclo, viene spesso usata la pillola anticoncezionale perchè previene la formazione di cisti, mettendo a riposo le ovaie.

Un metodo sviluppato recentemente è l’utilizzo degli antagonisti del GnRh. Dopo la fase di preparazione con la pillola anticoncezionale, si inizia con la stimolazione il 2° giorno del ciclo. Quando i follicoli hanno raggiunto una certa grandezza, si inizia con le iniezioni dell’antagonista, a seconda delle nostre istruzioni.

Nota bene

Dopo aver consultato il medico curante, i pazienti devono telefonare al centro all’inizio del ciclo, per fissare un appuntamento per la down regulation. Di solito si inizia tra il 18° e 23° giorno del ciclo (protocollo lungo), oppure il 1° giorno delle mestruazioni nel ciclo di stimolazione (protocollo corto).

Si prega i pazienti, anche in caso di mestruazioni assenti, di telefonare al centro il primo giorno del ciclo. Per controllare l’effetto della down regulation qualche volta sono necessari ulteriori esami ormonali, oppure controlli ecografici.

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Stimolazione

SIl giorno concordato si inizia a stimolare le ovaie, tramite la somministrazione di un ormone follicolo-stimolante (FSH), al fine di provocare la crescita di un numero maggiore di follicoli e di così poter prelevare più ovociti. Questo aumenta il successo del trattamento.

La stimolazione è della durata di 11 – 13 giorni, nei quali viene iniettato un certo dosaggio di ormoni. Se si tratta di puro FSH, i pazienti possono effettuare le iniezioni da soli, invece di recarsi dal medico ogni giorno.

Nota bene

I farmaci devono essere iniettati quotidianamente e sempre allo stesso orario. Dopo circa 7-8 giorni viene effettuato un controllo ecografico o del sangue, per determinare il momento ideale per il prelievo di ovociti maturi e fecondabili.

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Ciclo spontaneo


Una donna su 10 é un cosiddetto "low responder", cioè nonostante la somministrazione di alti dosaggi ormonali produce solo 1-4 follicoli.

La riserva ovarica è ridotta. Invece di aumentare il dosaggio ormonale e forzare violentemente le ovaie a produrre più follicoli, si consiglia di "fare un passo indietro" e cercare di ottenere un singolo ovocito in un ciclo spontaneo naturale o leggermente stimolato. Quest’ovocita, di solito, è più fecondabile, rispetto ad ovociti ottenuti tramite ciclo di stimolazione ad alto dosaggio. Ricerche scientifiche hanno inoltre provato che gli ovociti prodotti in un ciclo spontaneo possiedono caratteristiche genetiche migliori ed un potenziale di maturazione più alto.

Vantaggi:

  • Nei cicli spontanei, in cui è stato ottenuto un ovocito maturo, la percentuale di gravidanza riuscita è doppia rispetto ai cicli stimolati in pazienti low-responder.
  • Non ci sono farmaci da somministrare e le pazienti non soffrono degli effetti collaterali degli ormoni.
  • Avendo ricevuto il supporto ottimale dell’ovaio (ormoni, nutrizione..), l’ovocita si è potuto sviluppare in maniera ottimale e possiede caratteristiche genetiche migliori

Svantaggi:

  • È necessario collaborare strettamente con il medico. Il ciclo deve essere monitorato regolarmente per determinare il momento giusto per la punzione follicolare (esami ecografici, analisi del sangue, e, eventualmente, un test delle urine per determinare il valore del LH).
  • È richiesto ai pazienti di avere pazienza: non in tutti i cicli è possibile ottenere un ovocita. Però, una volta prodotto l’ovocita ottimale, le probabilità di rimanere incinta sono buone.

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Induzione dell'ovulazione

Quando durante il monitoraggio si evidenzia il momento giusto per l'induzione dell'ovulazione, la somministrazione del FSH viene sospesa. Di solito questo avviene dopo 11-13 giorni di stimolazione.

L'induzione dell'ovulazione viene effettuata tramite un'iniezione di H

Nota bene:

L'iniezione deve essere effettuata ad un'ora precisa, indicata sul piano terapeutico. In caso di insicurezze, basta calcolare 36 ore all'indietro dall'orario della punzione follicolare o di telefonare al centro.
L'iniezione è determinante per la presenza di ovociti il giorno del pick-up.
Le pazienti possono effettuare l'iniezione da sole, in maniera intramuscolare, per evitare la manifestazione di dolori.

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Pick-up degli ovociti


34-36 ore dopo l´iniezione HCG avverrà la punzione follicolare. Questa viene effettuata tramite un ago sottile, inserito per via vaginale, e sotto monitoraggio ecografico. Per evitare che le pazienti si sentano a disagio, verranno somminstrati degli antidolorifici, sedativi, o saranno sotto una leggera anestesia.

Nota bene:

Il giorno del pick-up le pazienti devono presentarsi a digiuno assoluto (almeno 6 ore di astinenza da cibo e liquidi) ed accompagnate dal partner. L’intervento avviene fra le ore 8:00 e 12:00. Dopo il pick-up la paziente deve rimanere nel centro per ancora 1 ora, sotto la sorveglianza del personale medico. 2 giorni dopo verrà contattata per comunicarLe lo sviluppo della fecondazione e quindi la data e l´orario preciso per il transfer degli embrioni.

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Il transfer degli embrioni


Se almeno un embrione si è sviluppato bene, viene impiantato nell'utero, tramite un catetere sottile e flessibile. Questa procedura di solito è indolore, e il partner può assistere. Verranno trasferiti al Massimo due embrioni per Transfer.

Le blastocisti si classificano in base alla loro:

    Grandezza o espansione della blastociste
    Inner Cell Mass (ICM): dalla ICM deriva l´embrione
    Trofectoderma (TE): dalle cellule del trofectoderma derivano la placenta e gli altri annessi embrionali

Grandezza  Sviluppo ed espansione della blastociste
0 oppure M Morula
1 oppure eB Early Blastocyst: la cavitá blastocelica é inferiore alla metá del volume dell'embrione
2  Il blastocele é poco piú grande della metá del volume dell'embrione
3  Il blastocele riempie completamente l' embrione
4  Blastociste espansa con un volume del blastocele piú ampio e una zona pellucida piú sottile
5  Il trofectoderma rompe la zona pellucida e comincia a fuoriuscire

ICM  Qualitá dell Inner Cell Mass
A Numerose cellule che formano un epitelio coesivo
B Poche cellule che formano un epitelio non coesivo
C Cellule molto scarse e larghe


TE  Qualitá del Trofectoderm
A Numerose cellule, strettamente compatte
B Poche cellule non strettamente compatte
C Numero molto scarso di cellule

In generale, migliore é la qualitá dell´embrione, maggiore é la probabilitá che l´embrioni si impianti nell´utero e il test di gravidanza sia positivo. Tuttavia bisogna anche sottolineare che la classificazione delle blastocisti secondo Gardner si basa solo su criteri morfologici. Le potenzialitá di impianto di una blastociste dipendono essenzialmente dal suo potenziale genetico. La maggior parte degli embrioni prodotti in vitro puó essere portatrice di aneuploidie genetiche che sono la causa di aborti o test di gravidanza negativi. Lo “stato di salute” genetico degli embrioni viene eseguito attraverso l´ analisi pre impianto o la diagnosi prenatale.

Classificazione morfologica delle Blastocisti secondo in criteri di Gardner

SET: "single embryo Transfer"


L’obiettivo principale dei centri fertilità al mondo è quello di ridurre le gravidanze gemellari e plurigemellari, che troppo spesso risultano in una gravidanza a rischio. In Austria, il Servizio Nazionale della Sanità ha imposto ai centri per la fertilità di trasferire meno embrioni per donna, in modo da abbassare i costi causati dalle gravidanze plurigemellari.

Quando il trattamento FIVET era ancora agli inizi, lo standard era il trasferimento di almeno due embrioni. Ciò nonostante, le percentuali di gravidanze riuscite erano basse. Grazie alla ricerca, al miglioramento dei farmaci e alla maggiore esperienza nel campo della medicina riproduttiva, oggi è possibile selezionare gli embrioni più sviluppati e con la possibilità più alta di attecchimento.

In base ai criteri morfologici e dello stato di maturazione viene scelto un unico embrione. Il fatto che in Austria sia legale la coltura di blastocisti facilita la selezione agli embriologi.

È importante sapere che, anche con il transfer di embrioni crioconservati (se morfologicamente intatti) la probabilità di rimanere incinta è alta.

Se il transfer di un embrione "fresco" non porta all'effetto desiderato, talvolta funziona meglio con un embrione crioconservato. La percentuale di gravidanza con transfers di embrioni freschi e crioconservati si chiama "cumulativa". È uguale (ogni tanto perfino più alta) alla percentuale di gravidanze riuscite con il transfer di due embrioni freschi. In tale caso però, è più probabile che si annidino entrambi gli embrioni.
Il vantaggio principale del SET si presenta nel fatto che madre e bambino non verranno esposti ai rischi di una gravidanza plurigemellare.

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