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Adjuvante Therapien zur Unterstützung der IVF

06. März 2019


Die In-vitro-Fertilisation ist heute erwiesenermaßen eine hocheffiziente Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch. Da aber das Ziel – also eine Schwangerschaft – häufig nicht sofort und manchmal gar nicht erreicht wird, und es bis zum Ziel ein monatelanger Prozess sein kann, der oft mehrere Behandlungszyklen beansprucht, locken immer neue ergänzende Maßnahmen, um die Chancen auf eine Schwangerschaft bei der IVF zu erhöhen oder zu beschleunigen. Einige alternative Therapiezusatzentwicklungen beruhen jedoch auf Studienergebnissen mit geringer Aussagekraft und auf Unverständnis der medizinischen Vorgänge in der IVF. Deswegen sollte der Patient möglichst umfangreiche Daten zu den einzelnen Maßnahmen erhalten, um eine entsprechende Entscheidung treffen zu können.

Die Studien verstehen

Um sich in der enormen Fülle der medizinischen Behandlungen zurecht zu finden, bedient man sich der sogenannten Evidenzbasierten Medizin (auf aussagekräftigen Studien basierend), die solche Behandlungen anhand des bisherigen Erkenntnisstandes zu ihrer Wirksamkeit überprüfen soll. Entscheidungen zu unterstützenden Behandlungen für Patienten, sollen also anhand der empirisch nachgewiesenen Wirksamkeit dieser Therapien getroffen werden. Denn die Menge medizinischen Wissens verdoppelt sich etwa alle 5 Jahre. Veränderungen vollziehen sich demnach in zügigem Tempo und es locken medizinische Modeerscheinungen. Also nimmt man die sogenannten Übersichtsarbeiten zur Hilfe, um die sich schnell weiter entwickelnde Technologie besser beurteilen zu können.

Doch die Sache hat mehrere Haken. Denn diese Methodik der Evidenzbasierten Medizin besitzt ihre Grenzen. Erweist sich eine Therapie frühzeitig und eindeutig als nützlich, wird die entsprechende Studie in der Regel abgebrochen. Die letztendlich tatsächlichen belegenden Erkenntnisse werden also nie erfasst werden. So dass für uns selbstverständliche Behandlungen häufig durch keine vollständige Studie erfasst wurden.

Auch der bewusst geringe Anteil an Publikationen von Studien mit Negativergebnissen, verzerrt das Bild erheblich. Dies ist auf die Finanzierung zurück zu führen. Positive Ergebnisse sind erwünscht und entsprechende Studien werden eher finanziell unterstützt. Oft sind auch Studien mit hohem Evidenzgrad in manchen Fachbereichen unterrepräsentiert – Aufgrund ethisch schwieriger Konstellationen (Pädiatrie, Geburtshilfe) oder weil kein wirtschaftliches Interesse besteht. Durch diesen Mangel an Studien in diesen Gebieten, gelten sie als vermeintlich nicht evidenzbasiert.

Bei der Beurteilung des klinischen Nutzens der Studien, ergeben sich jeweils drei Ebenen des Evidenz-Niveaus (Level) und der Evidenz-Qualitäten.
Die Evidenzlevel (I-III) ergeben sich dabei aus den unterschiedlichen Arten der Studien, den Übersichtsarbeiten mit statistisch hochwertigem Design, bis zu den Expertenmeinungen, Fallstudien etc.
Die Evidenzqualität ergibt sich aus dem tatsächlichen Aufbau einer Untersuchung (zum Beispiel Stichproben- und Kontrollgröße), der daraus gezogenen Aussagen und Empfehlungen und aus dem Umfang des Literaturbezuges.

Welche Zusatztherapien nutzen?

Untersuchungen zu Reproduktionsmedizinischen Zentren haben gezeigt, dass üblicherweise auf deren Internetseiten eine sehr große Anzahl adjuvanter Diagnostiken und Therapien angeboten werden. Zum Teil ohne Bezug auf einen tatsächlichen Nutzen, beziehungsweise zum tatsächlichen Erkenntnisstand. Dabei ist es doch für die Entscheidung des Patienten unerlässlich, zu den Chancen der Therapiemaßnahmen ordentlich informiert zu sein. Deshalb stellen wir anhand einer Auswahl an Maßnahmen entsprechende Überlegungen hierzu an.
Viele der untersuchten Therapieansätze sollte den betroffenen Paaren nicht als Primärbehandlung angeboten werden, da noch weitere Studien mit hohem Evidenzniveau notwendig sind. Das Angebot und die Anwendung der Therapien, bedürfen einer ausführlichen Aufklärung und Dokumentation über Nutzen, Risiken und Kosten.

Aufgrund der Erfahrungswerte eher positiv zu bewertende adjuvante Therapien:

  • Die vorliegenden Untersuchungen zu Heparin weisen bisher eine geringe oder sehr niedrige Qualität auf. Hauptsächlich aufgrund von Ungenauigkeit und Inkonsistenz. Weitere statistisch hochwertige Studien wären auch zur Erkennung von möglicherweise profitierender Subpopulationen erforderlich.
  • Zum generellen Einsatz Intravenöser Immunglobuline als Teil der assistierten Reproduktionstherapie zur Verbesserung der Ergebnisse gibt es nicht ausreichend Nachweise. Es existieren jedoch verschiedene Gruppen mit Auffälligkeiten, die zu profitieren scheinen.
  • Für Tumor-Nekrose-Faktor α Blocker ist die Datenlage klein und uneinheitlich, so dass der generelle Einsatz nicht empfohlen werden kann. Auch hier könnten jedoch Untergruppen profitieren.
  • Es scheinen Zusammenhänge zwischen Vitamin D Mangel und IVF Ergebnissen zu existieren, deren Nachweis jedoch noch aussteht. Ergebnisse einer hochwertig designten Studie sind für das Jahr 2020 zu erwarten.
  • Die vorliegenden Metaanalysen zur Akupunktur sind widersprüchlich, zumal die Studiendesigns eine deutliche Heterogenität aufweisen, so dass die Nachweisbarkeit für einen Nutzen derzeit niedrig ist, aber vorhanden ist.
  • Für den Einsatz von GCSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) zur Verbesserung der Schleimhautdicke oder der IVF-Ergebnisse besteht derzeit in Anbetracht der Studienlage ungenügende Evidenz.
  • Embryoglue® scheint in einigen vorliegenden Untersuchungen Verbesserungstendenzen zu zeigen. Jedoch bei moderater Evidenz aufgrund von Studienschwächen.
  • Ein Nutzen für das Endometriumsscratching ist bisher unklar, da die Methoden sehr heterogen beschrieben werden. Die Evidenz scheint derzeit gering, aber vorhanden zu sein.
  • Zum Endometrial receptivity assay (ERA®) liegen divergierende Studienergebnisse vor. Eine aktuelle randomisiert kontrollierte multinationale Multicenter Studie zur Effektivität war bis Ende 2018 noch nicht publiziert worden. Die Evidenz wäre derzeit noch als gering bis moderat anzusehen.
  • Für Timelapse® oder Embryoscope® existiert bisher auch eine widersprüchliche Datenlage bei moderater Evidenzqualität. Erfahrungswerte lassen auf einen möglichen positiven Effekt schließen.
  • Antioxidantien zur Spermienverbesserung zeigen in einzelnen Studien positive Effekte, haben aber aufgrund der Gesamtdatenlage eine geringe Evidenz.

Aufgrund der Erfahrungslage eher nicht zu empfehlende adjuvante Therapien

  • Für Aspirin gibt es gute Belege eine grundsätzliche Verwendung bei IVF nicht zu empfehlen. Denn Übersichtsarbeiten ergaben bisher keinen Beweis für Vorteile einer routinemäßigen Anwendung von Aspirin.
  • Für Glukokorticoide sind zusätzliche Studien notwendig, um Untergruppen zu identifizieren, für die ein Nutzen bestehen könnte. Ein genereller Einsatz scheint anhand der vorliegenden Datenlage der letzten Jahre nicht zu befürworten zu sein.
  • Ein routinemäßiger Einsatz von Intralipidinfusionen kann aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht angeraten werden. Weitere pathophysiologische Studien und Wirksamkeitsuntersuchungen wären notwendig.
  • Die letzten Übersichtsarbeiten zu IMSI und PICSI zeigen bisher keine Evidenz für einen klinischen Nutzen.
  • Spermien-DNS-Fragmentations Tests belegen negative Zusammenhänge zu den Ergebnissen der In-vitro-Fertilisation. Bezüglich eines generellen Nutzens für die Anwendung bei IVF/ICSI, finden sich jedoch widersprüchliche Daten. Es scheint ein Mangel an aussagekräftigen Studien zu bestehen, die getrennt nach Spermienparametern und wiederholten Implantationsversagen suchen.
Die Anwendung von adjuvanter Therapie wird mit unseren Patienten individuell besprochen und abgestimmt. Unser Bestreben ist es ausführlich zu informieren und für unsere Patienten die erfolgversprechendste Therapie zusammenzustellen. Unsere erfahrenen Reproduktionsmediziner beraten Sie gerne bei Ihrem nächsten Termin über adjuvante Therapien. Sprechen Sie uns an.

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